| 1. 치료를 위한 것이 아닌 다른 목적으로 약물을 사용한 적이 있습니까? |
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| 2. 처방된 약물을 남용한 적이 있습니까? |
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| 3. 한 번에 여러 종류의 약물을 남용한 적이 있습니까? |
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| 4. 약물을 사용하지 않고 일주일을 보낸 적이 있습니까?(치료 목적이 아닌) |
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| 5. 마음만 먹으면 언제든지 약물 사용을 중단할 수 있습니까? |
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| 6. 지속적으로 약물을 남용한 적이 있습니까? |
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| 7. 어떤 상황에서는 약물 사용을 제한하려고 애쓴 적이 있습니까? |
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| 8. 약물 사용으로 필름이 끊기거나 환각의 재현이 생긴 적이 있습니까? |
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| 9. 약물 남용이 나쁘다고 생각한 적 있습니까? |
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| 10. 배우자나 가족이 당신의 약물 사용을 비난한 적이 있습니까? |
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| 11. 친구나 친척이 당신이 약물을 남용하는 것을 알고 있거나 의심하고 있습니까? |
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| 12. 약물남용 때문에 당신과 배우자 사이에 문제가 생긴 적이 있습니까? |
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| 13. 당신의 약물남용 문제로 가족들이 다른 도움을 요청한 적이 있습니까? |
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| 14. 약물 사용 때문에 친구와 절교한 적이 있습니까? |
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| 15. 약물 사용 때문에 가족을 소홀히 하거나 일을 빠뜨린 적이 있습니까? |
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| 16. 약물 남용 때문에 직장에서 곤경에 처한 적이 있습니까? |
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| 17. 약물 남용 때문에 직장에서 해고된 적이 있습니까? |
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| 18. 약물 효과 때문에 싸우게 된 적이 있습니까? |
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| 19. 약물 효과 때문에 이상한 행동을 하여 체포된 적이 있었습니까? |
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| 20. 약물 중독 상태에서 운전을 하다가 체포된 적이 있었습니까? |
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| 21. 약물을 얻기 위하여 불법 행위를 한 적이 있습니까? |
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| 22. 불법 약물을 갖고 있다가 체포된 적이 있었습니까? |
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| 23. 심하게 약물을 사용 후 금단증상을 경험한 적이 있습니까? |
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| 24. 약물 사용 결과로 병이 생긴 적이 있습니까?(기억력 장애, 간염, 간질, 출혈 등) |
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| 25. 약물 문제에 도움을 받기 위해 누군가와 상의한 적이 있습니까? |
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| 26. 약물 문제로 인하여 생긴 의료문제로 병원에 입원한 적이 있습니까? |
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| 27. 약물 중독 치료프로그램을 받은 적이 있습니까? |
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| 28. 약물 남용 문제로 외래에서 치료를 받은 적이 있습니까? |
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